COVID-19: як дистанційно консультувати пацієнтів

8 Квітень 2020

Нова коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) – це нагальна загроза, яка наразі поширюється, клінічні та епідеміологічні характеристики цієї хвороби досі документуються. Метою утримання covid-19 від поширення відбувається перехід від особистого до дистанційного консультування. Таким чином, клініцисти стикаються з новим захворюванням та новим способом взаємодії з пацієнтами.

 

Пропонуємо поради британських фахівців по роботі з коронавірусом, які перевела Харківська експертна група підтримки медреформи разом з Академія Сімейної Медицини України/ Academy of Family Medicine of Ukraine.

 

Що вибрати: телефон чи відео?

Телефон – це звична та надійна технологія, яка є адекватною для багатьох розмов, пов’язаних із COVID- 19. Пацієнтів, які просто хочуть отримати загальну інформацію про covid-19, слід направити на телефонний автовідповідач або онлайн-перевірку симптомів, таких як NHS 111 в Інтернеті (https://111.nhs.uk/covid-19) або на інші інтернет-ресурси. 

З тими, хто має легкі та неускладнені симптоми, і тими, хто консультується з адміністративних причин, зазвичай можна спілкуватись телефоном. 

Відеозв’язок може бути доцільним для хворих з важчими симптомами, пацієнтів із супутніми захворюваннями, тих, чиї соціальні обставини впливають на хворобу, та тих, хто дуже занепокоєний. 

Пацієнти, які погано чують, також можуть віддати перевагу відеозв’язку.

 

Що робити, перш ніж встановити зв’язок 

Відкрийте медичну карту пацієнта, бажано на другому екрані, якщо використовуєте відео. Перевірте фактори ризику для COVID-19, включаючи імунокомпрометовані стани (такі, як часті захворювання, цукровий діабет, хронічні захворювання нирок або печінки, вагітність або хіміотерапія, прийом стероїдів чи інших імунодепресантів), куріння, серцево-судинні захворювання, астма або хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ). 

 Майте під рукою оновлений посібник covid-19 “залишайтесь вдома”.

 

Забезпечте технічні умови для відеоконсультації

Дослідження показують, що, якщо зв’язок є високоякісним, клініцисти та пацієнти, як правило, спілкуються через відео так само, як і в особистій консультації. 

Коли ви готові підключитися, дотримуйтесь локальної процедури (в деяких випадках, наприклад, посилання буде через єдину URL- адресу, а в інших буде створена нова URL-адреса для кожної зустрічі).

Підключившись, перевірте відео та аудіо (“Чи ви мене чуєте / бачите?”), і попросіть пацієнта зробити те саме. У разі необхідності запропонуйте пацієнту ввімкнути звук та відрегулювати його мікрофон (можливо, вам доведеться зателефонувати пацієнту на телефон, щоб усунути неполадки).

Переконайтеся, що ви маєте номер телефону пацієнта, у разі, якщо вам потрібно буде зателефонувати йому.

 

Початок консультації

Перевірте особу пацієнта (наприклад, якщо ви особисто не знайомі, попросіть їх назвати ім’я та дату народження). По можливості спілкуйтесь з пацієнтом, а не доглядачем чи членом сім’ї. Запитайте, де вони зараз перебувають (більшість пацієнтів будуть вдома, але вони можуть залишитися десь в іншому місці). 

Потім почніть з оцінки загальних питань (дуже хворий чи не дуже?). Що вони зараз роблять (лежать в ліжку чи активно рухаються)? Чи виглядають вони стурбованими? Чи мають задишку, коли говорять? Якщо ви використовуєте відео, то чи виглядають вони хворими? 

Якщо пацієнт здається хворим, перейдіть до ключових клінічних питань.

Якщо ні, знайдіть час, щоб встановити, чому пацієнт вирішив проконсультуватися зараз (наприклад, чи він або інші члени сім’ї дуже занепокоєні, чи їх турбує ускладнений анамнез?). 

Дізнайтеся, що пацієнт хоче отримати від консультації (наприклад, клінічну оцінку, довідку, направлення, поради щодо самоізоляції, заспокоєння).

 

Як збирати дані про пацієнта

Зверніть увагу на дату виникнення першого симптому до дати початку захворювання. Багато, але не всі пацієнти, мають термометр вдома. Запитайте, яка в них зараз температура, як довго триває лихоманка, та які найвищі показники температури до цього часу були. Лихоманка при COVID-19 часта, але не завжди перевищує 38,0° С і зберігається понад п’ять днів. Зауважте, що близько половини всіх пацієнтів з COVID-19 не мають лихоманки при первинному пред’явленні лікарю.

Більшість, але не всі пацієнти з COVID-19 мають кашель. Зазвичай він сухий, хоча значна частина пацієнтів має мокротиння. Кашель, як правило, триває більше п’яти днів. Менше половини пацієнтів із COVID-19 мають задишку або утруднене дихання. Але якщо вони таке мають, то це свідчить про більш серйозне захворювання (зокрема пневмонію). Тому важливо ретельно оцінити респіраторні симптоми, хоча доказова база щодо того, як це зробити, є слабкою, а думка експертів розділена. Якщо у пацієнта астма, поцікавтеся, скільки інгаляцій вони зараз приймають на день, і чи не зросла їх кількість останнім часом. Типові симптоми включають втому та біль у м’язах, хоча убагатьох пацієнтів немає жодного з них.

 

Поцікавтеся історією контакту з пацієнтами з COVID-19 (лабораторно підтверджений чи клінічно підозрюваний), особливо у випадку, коли контакт був ближчим за 1 метр протягом 30 хвилин і більше. Інкубаційний період для COVID-19 становить 2-14 днів, в середньому – 5-6 днів. Поцікавтеся, чи хтось із найближчих рідних хворий. До інших груп ризику належать медичні працівники, інші, що працюють у медичному середовищі (наприклад, санітарки), та працівники транспорту. Інформація про подорожі в країни, де виявлений вірус, на даний момент менш актуальна, оскільки вірус зараз широко поширений. 

Ознаки, які зазвичай вказують на стан, відмінний від COVID-19, включають закладеність носа (при коронавірусній інфекції є лише у 5% випадків), набряк кон’юнктиву (у 1%) та інші алергічні симптоми, такі як свербіж очей. Попередній звіт свідчить про те, що, хоч ураження кон’юнктиву рідко зустрічається при COVID-19, але це погана прогностична ознака. Відрізнити сезонний грип від COVID- 19 може бути важко, але, як правило, перший з більшою вірогідністю викликає болі в тілі, другий – задишку. Шлунково-кишкові симптоми, такі як діарея, спочатку вважали рідкісними при COVID-19, але з’являються нові свідчення того, що вони можуть бути більш поширеними, ніж вважалося раніше.

Втрата апетиту спостерігається у багатьох пацієнтів, і є поширені фейкові повідомлення про те, що анозмія (втрата нюху) є поширеним та раннім симптомом.

Червоні прапорці

Симптоми -“червоні прапорці”, які вказують на необхідність термінової оцінки пацієнта (особисто чи за допомогою хорошого відеозв’язку, залежно від клінічних обставин), включають сильну задишку або затруднене дихання, біль чи тиск у грудях, сині губи чи обличчя та ознаки шоку (наприклад, холодна,

вогка та плямиста шкіра, сплутаність свідомості, важкість вставання, або зменшення сечовиділення).

Кровохаркання зустрічається приблизно у 1% пацієнтів з COVID-19 і, здається, є поганим прогностичним симптомом.

Як провести дістанційний медичний огляд

Фізичний огляд буде майже неможливий телефоном та складний через відеозв’язок, тому доведеться йти на компроміси. При відеоконсультації оцініть вигляд пацієнта, він лежить чи рухається, особливості шкіри (такі як рум’янець, блідість, ціаноз – хоча зауважте, якщо освітлення недостатньо оптимальне, це може бути важко оцінити) та ротоглотки. Запалення горла та набряк мигдалин  зустрічаються рідко (вони є приблизно у 2% випадків хворих на COVID-19 ). 

Коли записуєте спостереження, зауважте (і запишіть в документації), що ви можете, а що не можете бачити. Наприклад, ви можете або не можете бачити горло пацієнта. Оцініть дихальну функцію якнайкраще.

У вас може бути можливість використати показання інструментів, які пацієнт має вдома, наприклад, вимірювання температури, пульсу, артеріального тиску, рівню глюкози крові, пікового експіраторного потоку (пікова швидкість видоху) та насиченість киснем. Якщо ви використовуєте відео, ви можете перевірити, чи правильно пацієнт використовує своє обладнання (можливо, він придбав його). 

Через камеру покажіть на своєму власному пристрої, як ним користуватися у разі потреби.

Гаджети типу «фітбіт» та додатки для смартфонів можуть вимірювати біомаркери, такі як пульс (рідше – насиченість киснем), але таких продуктів багато, і їх точність важко визначити. Рідко пацієнти можуть мати домашній пульсоксиметр. Якщо ви записуєте показання з таких приладів, також зазначте свою (не)впевненість у його точності, особливо якщо ці показання не відповідають вашій більш широкій оцінці.

Оцініть наявні умови та ліки, що приймає пацієнт. Бронхіальна астма та серцево-судинні захворювання особливо актуальні. Важливо переконатись, що такі стани добре контролюються, а пацієнт має відповідні ліки. Оцініть психічний стан. Чи голос пацієнта дзвінкий, чи пацієнт виглядає засмученим або неврівноваженим? Формальні інструменти оцінювання психічного здоров’я навряд чи будуть корисними в цій ситуації. Чи є супутні сімейні питання (які можуть проявлятись на тлі розмови по телефону або перегляду камери), наприклад, маленькі діти, догляд за якими буде утруднений, якщо пацієнту стане гірше?

Допомога пацієнту з легкими або помірними проявами хвороби

Більшість пацієнтів з COVID-19 можуть перебувати вдома під віддаленим наглядом лікаря. 

Covid-19 – це захворювання, що викликає страх, навіть якщо у пацієнта є лише легкі симптоми. Поясніть, що цей стан лікується таким чином, як і грип, і часто має такий саме перебіг, хоча можливі ускладнення. Близько чотирьох з п’яти пацієнтів матимуть відносно легку форму хвороби. Вони мають відпочивати, споживати рідину та симптоматичні засоби, такі як парацетамол.

Люди, які вже приймають нестероїдні протизапальні препарати, можуть продовжувати це, але інші повинні уникати таких засобів, як ібупрофен, оскільки в деяких непідтверджених дослідженнях були висловлені сумніви щодо його безпечності при в COVID-19. Регулярне лікування препаратами, в тому числі інгібіторами АПФ та блокаторами рецепторів ангіотензину слід продовжувати.

Адаптуйте свої поради до клінічних особливостей, супутніх захворювань та наявної соціальної підтримки пацієнта. 

Якщо пацієнта має очевидні симптоми COVID-19, нагадайте їм про необхідність, щоб ті, хто не має симптомів не був у тісному контакті з ними, щоб відвідав аптеку від їхнього імені, а ліки залиште на порозі і не заходив у квартиру. 

Усі документи, включаючи рецепти та довідки, повинні надсилатися в електронному вигляді. Якщо діагноз COVID-19 є лише припущенням, пацієнт має дотримуватись самоізоляції протягом семи днів, але всі члени домогосподарства повинні самоізолюватися на 14 днів з моменту, коли пацієнт захворів. Якщо обставини дозволяють, особа, яка має симптоми, повинна самоізолюватися вдома та залишатися якомога далі від вразливих членів сім’ї .

Усі члени сім’ї повинні регулярно мити руки з милом та дотримуватися інструкцій щодо перебування вдома, утилізуючи відходи.

Пацієнтів, яких не можна впевнено віднести до таких, що мають легку форму захворювання на основі віддаленої консультації, можливо, потрібно буде спостерігати віддалено або особисто, дотримуючись локального протоколу домашнього лікування та моніторингу. 

Супутні захворювання, такі як астма або діабет, можуть потребувати активного лікування, слід також враховувати серйозні диференціальні діагнози, такі як бактеріальна пневмонія, менінгіт або сепсис. Не у всі важкі хворі мають COVID-19.

Хворий пацієнт

Дуже важкі пацієнти, особливо пацієнти із можливою пневмонією, повинні бути терміново оглянуті лікарем за допомогою відео-консультації чи особисто, залежно від обставин. Клінічні критерії госпіталізації при пневмонії COVID-19 такі ж, як і для будь-якої іншої пневмонії, але в умовах кризи, що склалися, можуть бути додаткові обмеження. 

Найкращі клінічні ознаки для прогнозування негоспітальної пневмонії у дорослих – це температура вище 38° С, частота дихання більше 20 вдихів на хвилину та частота серцевих скорочень вище 100 ударів/ хвилину, сплутаність свідомості; знижене сечовиділення також є важливим симптомом. 

Є поодинокі, непідтверджені дослідженнями звіти з медичної допомоги вторинного рівню у Великобританії, коли гіпоксію використовують як метод для сортування пацієнтів. Як Всесвітня організація охорони здоров’я, так і посібник, заснований на досвіді Китаю, рекомендують розглядати показник рівню кисню 93% для визначення пневмонії як важкої. На даний момент, в Великобританії рекомендують госпіталізувати, якщо насичення кисню нижче 94% .

Додаткові небезпечними симптомами у дітей є хрипи, центральний ціаноз та відмова від груді.

Що стосується пацієнтів із дуже поганим прогнозом (наприклад, пацієнтів з мультиморбідностю та іншими факторами ризику), варто провести обговорення за методикою «межі лікування» (заходи, які можуть вживатися лікарями при настанні критичного стану). Якщо пацієнт важко хворий і смерть майже неминуча, деякі люди можуть прийняти рішення залишатися вдома для паліативного лікування. Багато з таких пацієнтів вже мають попередній план та “прапорець” “не вживати реанімаційних заходів”. Тим, хто цього ще не зробив, слід про це подумати, щоб запобігти небажаного реанімаційного втручання.

Докладніше –  тут.

Поради британських фахівців по роботі з коронавірусом перевела Харківська експертна група підтримки медреформи разом з Академія Сімейної Медицини України/ Academy of Family Medicine of Ukraine.